Sigorta Hasarım Reddedildi, Ne Yapabilirim?

İlk adımlar

1. Gerekçeyi yazılı isteyin. Şirket hasarı neden reddettiğini ve nasıl itiraz edeceğinizi bildirmek zorundadır.
2. Basit bir hata mı? NAIC'e göre ret bazen yanlış bir kod ya da yanlış şirkete gönderilmiş bir fatura gibi, tek bir telefonla düzelebilecek bir hatadır.
3. Belgeleri toplayın: poliçeniz, (sağlıkta) Teminat Özeti (Summary of Benefits and Coverage) ve ret mektubu.
4. Her görüşmeyi not edin: kiminle, hangi tarihte konuştuğunuzu ve ne söylendiğini.
5. İtiraz mektubunu somut yazın: poliçenin hangi maddesine göre ödenmesi gerektiğini ve destekleyen belgeleri ekleyin.

Sağlık sigortasında itiraz

Sağlık sigortasında iki yol vardır (HealthCare.gov):

• İç itiraz (internal appeal): ret bildiriminden itibaren 180 gün içinde şirkete yapılır. Şirket, henüz almadığınız hizmet için 30 gün, aldığınız hizmet için 60 gün içinde karar verir. Acil durumlarda karar daha hızlıdır ve iç itiraz ile dış inceleme aynı anda istenebilir.
• Dış inceleme (external review): son retten sonra 4 ay içinde yazılı istenir; tarafsız bir üçüncü taraf karar verir ve şirket bu kararı kabul etmek zorundadır. Standart karar 45 gün, acil karar 72 saat içinde çıkar. Federal (HHS) süreçte ücretsizdir; diğerlerinde en fazla 25 dolardır.

Ev ve araba: tutar anlaşmazlığı

Şirket hasarı kabul edip tutarda anlaşamıyorsanız, birçok poliçede bir hakem değerlendirmesi (appraisal) maddesi bulunur. Texas Sigorta Dairesi'nin anlattığı şekliyle:

• Hakem değerlendirmesi yalnızca tutar anlaşmazlığı içindir, teminat (kapsam) anlaşmazlığı için değildir.
• Her taraf bir değerlendirici tutar; ikisi bir hakem (umpire) seçer ve hakemin tutar kararı bağlayıcıdır.
• Kendi değerlendiricinizin ücretini ve hakem masraflarının yarısını siz ödersiniz.

Bazı eyaletlerin kendi süreçleri vardır; örneğin Florida'nın Finansal Hizmetler Dairesi konut hasarları için arabuluculuk (mediation) sunar. Poliçenizdeki maddeyi ve eyaletinizin kurallarını sigorta dairesinden sorun.

Sigorta dairesine şikâyet

NAIC, önce şirketle çözmeye çalışmanızı, olmazsa eyaletinizin sigorta dairesine şikâyet etmenizi önerir. Sigorta daireleri, haksız gecikme ya da ret dahil şikâyetleri ücretsiz inceler; şikâyeti şirkete iletir ve şirket cevap vermek zorundadır. Şirket, şikâyet ettiğiniz için size ayrımcılık yapamaz.

Eyaletinizin sigorta dairesi ve telefonu: 50 eyaletin sigorta daireleri.